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食事改善プログラム

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身長 cm
体重 kg
減量目標 体重: kg
期間:
最近3ヶ月の間で、体重が kg 増えた減った変わらない
喫煙はされますか? いいえはい(1日 本)
飲酒はされますか? いいえはい毎日時々
移動手段 徒歩公共交通機関
運動習慣について 過去:
現在:
食事について Q:今日のお食事、または昨日のお食事内容と時間を教えて下さい。
例:カツ丼定食21時など
朝食内容・時間

昼食内容・時間

夕食内容・時間

その他 間食や飲み物内容
食事のスピード 早い遅い普通
食事を作る人 ご本人家族
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ご相談希望日時 【第一希望】

【第二希望】

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【営業時間】
月~土 9:00~21:00
日祝 9:00~15:00
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【注意事項】
当日の希望は承ることができませんので前日までにご連絡を頂けますと幸いです。
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